image
foto (c) torchcommunications.com
Departamente

Centrul de diagnostic și terapie Lyme. Testarea

Diagnosticarea și testarea în cazul bolii Lyme reprezintă o mare provocare în medicina actuală. Aceasta pentru că există o variabilitate mare atât în simptomatologia inițială, cât și în rezultatele testelor încât un diagnostic fals negativ sau, mai puțin probabil, unul fals pozitiv devine foarte probabil.
În fața inițială a bolii, eritema migrans este cel mai bun indiciu al infecției cu Lyme. Dacă aceasta se manifestă, și este corelată cu mușcătura unei căpușe și eventual cu apariția unei limfocitoma, trebuie început imediat tratamentul cu antibiotice, fără mai a aștepta confirmarea testelor. Aceasta pentru că anticorpii specifici boreliei nu apar până la 2-6 săptămâni de la debutul infecției (1,2).

 Prima problemă este aceea că eritema migrans nu apare decât în 50% din cazuri, în condițiile în care în tot atâtea cazuri pacienții cu borelia nu-și amintesc să fi fost mușcați de o căpușă (3). În această situație, testele serologice, cultura și PCR, pot fi o alternativă în determinarea bolii.

 Diagnosticul Boreliozei Lyme se bazează mai ales pe testele serologice și pe PCR. Testele serologice constau mai întâi din testul Elisa, care în cazul în care iese pozitiv trebuie confirmat cu testul imunoblot. Testele serologice de anticorpi recomandate – Elisa urmat de imunoblot – dau însă adesea un rezultat fals negativ, din mai multe motive. În primul rând este vorba de o slabă specificitate și sensibilitate a acestor teste care pot astfel să difere ca rezultat. Pozitiv înseamnă ca amândouă să fie pozitive în același timp (4), potrivit celor mai multe ghiduri (5,6,7,8), decizie controversată, de altfel, atâta timp cât atât testul Elisa cât și imunoblot-ul nu sunt standardizate pentru determinarea anticorpilor specifici Lyme. Contestarea devine firească atâta timp cât cele două teste urmăresc determinarea unor anticorpi diferiți. Astfel că, statistic, în cel puțin 15% din cazuri se înregistrează un fals negativ al imunoblot-ului care oficial respinge diagnosticul de borelioză, deși boala este prezentă (9, 10).

 Există însă mai multe cauze pentru care un rezultat serologic negativ nu exclude existența boreliosei Lyme. Astfel terapia cu antibiotice poate împiedica dezvoltarea anticorpilor, seroconversia nemaiavând loc (11). De asemenea, anticorpii nu vor mai putea fi determinați în cazul folosirii cortizonului ca imunosupresant, în cazul unui sistem imunitar epuizat și a unor predispoziții genetice (12).

Astfel sensibilitatea testelor serologice pentru Borelioza Lime poate varia extrem de mult:
50% pentru eritema migrans localizată
77% pentru borelioza Lyme
97% pentru acrodermită cronică atrofică
96% pentru artrita Lyme
73% pentru Lyme nespecific (13)

 Testul Polymerase Chain Reaction (PCR) poate avea relevanță nu numai pentru biopsia prelevată din piele în primele săptămâni de la infecție, ci și mai târziu pentru puncțiile din lichidul cefalo-rahidian, în cazul neuroboreliozei și din lichidul sinovial în cazul inflamațiilor articulare (14). Rezultatul negativ nu exclude însă diagnosticul de borelioză.

Sensibilitatea testului PCR pentru Borrelia PCR depinde de stadiul bolii și localizare anatomică:
65%–90% pentru biopsii cutanate pe perioada eritemului migrans și pentru acrodermită cronică atrofică (15,16,17)
50%–85% pentru eșantioane articulare (18)
10%–30% pentru lichid cefalorahidian (19)

 Pentru diagnosticarea neuroboreliozei este utilă și determinarea anticorpilor prin metoda Elisa din lichidul cefalorahidian cât și printr-o metodă mai nouă, determinarea chemokinei CXCL13 care crește mult în cazul neuroboreliozei chiar și în faza timpurie a bolii (20).

Testul de transformare limfocitară recomandat de Asociația Germană de Borelioză este  poate cel mai potrivit pentru a indica o infecție activă cu Borelioza Lyme (21). „LTT pentru Borrelia este clar pozitiv chiar și în stadiul incipient al infecției cu Borrelia (chiar dacă este prezent eritem migrans) și este în general negativ sau cel puțin clar regresiv 4 până la 6 săptămâni după încheierea cu succes a tratamentului cu antibiotice.

 Indicațiile pentru un LTT pentru Borrelia sunt:

-    dovezi ale unei infecții active cu Borrelia
-    pacienti seropozitivi cu simptome ambigue
-    un rezultat seronegativ sau un rezultat evaluat serologic ca limită la pacienți cu o suspiciune clinică puternică de borrelioză Lyme
-    să monitorizeze terapia cca. 4-6 săptămâni după încheierea unui curs de tratament cu antibiotice
-     să monitorizeze progresul dacă există o suspiciune clinică de recidivă a borreliozei Lyme
-    o nouă infecție.” (22)

 Există posibilitatea ca primele simptome ale bolii să nu apară decât la săptămâni, luni și chiar ani de la infecție (23,24), iar testele de laborator să mai aibă nici o relevanță. Mai ales în acest caz diagnosticul diferențial bazat pe semnele clinice rămâne singura soluție, iar tratamentul nu va putea fi evaluat decât tot dintr-o perspectivă clinică.  În aceste condiții, trebuie cunoscut foarte bine tabloul manifestărilor bolii în faza cronică.

 1.    Dressler, Frank, et al. "Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease." Journal of Infectious Diseases 167.2 (1993): 392-400.
2.    Molloy, Philip J., et al. "Detection of multiple reactive protein species by immunoblotting after recombinant outer surface protein A Lyme disease vaccination." Clinical infectious diseases 31.1 (2000): 42-47.
3.    ILADS Working Group. "Evidence-based guidelines for the management of Lyme disease." Expert review of anti-infective therapy 2.sup1 (2004): S1-S13.
4.    STRICKER RB, PHILLIPS SE: Lyme disease without erythema migrans: Cause for concern? Am. J. Med. (2003) 115(1):72-73.
5.    H. Hofmann, V. Fingerle, K.-P. Hunfeld, H.-I. Huppertz, A. Krause, S. Rauer, et al. Cutaneous Lyme borreliosis: guideline of the German dermatology society Ger Med Sci, 15 (2017)
6.    S.A. Pancewicz, A.M. Garlicki, A. Moniuszko-Malinowska, J. Zajkowska, M. Kondrusik, S. Grygorczuk, et al. Diagnosis and treatment of tick-borne diseases recommendations of the polish society of epidemiology and infectious diseases Przegl Epidemiol, 69 (2015), pp. 421-428
7.    https://www.nice.org.uk/guidance/ng95/resources/lyme-disease-pdf-1837756839877,
8.    C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, et al. Review of European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis Med Mal Infect, 49 (2019), pp. 121-132
9.    Bacon, Rendi Murphree, et al. "Serodiagnosis of Lyme disease by kinetic enzyme-linked immunosorbent assay using recombinant VlsE1 or peptide antigens of Borrelia burgdorferi compared with 2-tiered testing using whole-cell lysates." The Journal of infectious diseases 187.8 (2003): 1187-1199.
10.    Tylewska-Wierzbanowska, Stanislawa, and Tomasz Chmielewski. "Limitation of serological testing for Lyme borreliosis: evaluation of ELISA and western blot in comparison with PCR and culture methods." Wiener Klinische Wochenschrift 114.13-14 (2002): 601-605.
11.    Stricker, Raphael B., and Andrew Lautin. "The Lyme Wars: time to listen." Expert opinion on investigational drugs 12.10 (2003): 1609-1614.
12.    https://www.borreliose-gesellschaft.de/userfiles/downloads/guidelines.pdf
13.    M.M.G. Leeflang, C.W. Ang, J. Berkhout, H.A. Bijlmer, W. Van Bortel, A.H. Brandenburg, et al. The diagnostic accuracy of serological tests for Lyme borreliosis in Europe: a systematic review and meta-analysis BMC Infect Dis, 16 (2016), p. 140
14.    Straubinger, R. K.: PCR-Based quantification of Borrelia burgdorferi organisms in canine tissues over a 500 Day postinfection period. J Clin Microbiol 38 (2000), 2191 – 2199.
15.    S.E. Moter, H. Hofmann, R. Wallich, M.M. Simon, M.D. Kramer Detection of Borrelia burgdorferi sensu lato in lesional skin of patients with erythema migrans and acrodermatitis chronica atrophicans by ospA-specific PCR J Clin Microbiol, 32 (1994), pp. 2980-2988
16.    S. Brettschneider, H. Bruckbauer, N. Klugbauer, H. Hofmann Diagnostic value of PCR for detection of Borrelia burgdorferi in skin biopsy and urine samples from patients with skin borreliosis J Clin Microbiol, 36 (1998), pp. 2658-2665
17.    B. Wilske, V. Fingerle, U. Schulte-Spechtel Microbiological and serological diagnosis of Lyme borreliosis FEMS Immunol Med Microbiol, 49 (2007), pp. 13-21
18.    B. Jaulhac, I. Chary-Valckenaere, J. Sibilia, R.M. Javier, Y. Piémont, J.L. Kuntz, et al. Detection of Borrelia burgdorferi by DNA amplification in synovial tissue samples from patients with Lyme arthritis Arthritis Rheum, 39 (1996), pp. 736-745
19.    Cerar, K. Ogrinc, J. Cimperman, S. Lotric-Furlan, F. Strle, E. Ruzic-Sabljic Validation of cultivation and PCR methods for diagnosis of Lyme neuroborreliosis J Clin Microbiol, 46 (2008), pp. 3375-3379.
20.    Raffetin, A., et al. "Unconventional diagnostic tests for Lyme borreliosis: a systematic review." Clinical Microbiology and Infection 26.1 (2020): 51-59.
21.    von Baehr, Volker, et al. "Untersuchungen zur diagnostischen Wertigkeit des Lymphozytentransformationstestes bei Patienten mit Borreliose/Evaluation of the diagnostic significance of the lymphocyte proliferation test in patients with Lyme borreliosis." LaboratoriumsMedizin 31.3 (2007): 149-158.
22.    https://www.borreliose-gesellschaft.de/userfiles/downloads/guidelines.pdf
23.    Steere, A. C.: Lyme disease. N Engl J Med 321 (1989), 586–596
24.    Asch, E. S.; BUJAK, D. I.; WEISS, M.; PETERSON, M. G.; WEINSTEIN, A.: Lyme disease – An infectious and postinfectious syndrome. J Rheumatol 21 (1994), 454–461